GLUTEN FREE - MITO OU REALIDADE?

A alimentação humana é um fenómeno complexo que vai além da Nutrição como disciplina científica. É uma mescla de ciência, tradição, preferência, disponibilidade, necessidades, pressões sociais, e emoção. Como tal, é natural que a nossa alimentação sofra da volatilidade da moda e da tendência. As últimas décadas têm sido particularmente férteis em dietas para os mais variadíssimos fins, e para todos os gostos. Não é fácil filtrar toda essa enxurrada de informação e desinformação, e ter espírito crítico para formular uma opinião sólida é urgente. No entanto, é também importante distinguir o que é moda do que é ciência, e muitas vezes embrulhamo-nos entre ambas. A questão do glúten é um bom exemplo, muitas vezes misturada com a Dieta Paleolítica ou “low-Carb”. Pode por alguns ser conotada como mais uma tendência dietética efémera, mas na verdade existem motivos plausíveis e suporte científico para alguns de nós, e apenas alguns de nós, decidirem não o comer.

Nas últimas décadas as dietas “low-carb”, restritas em hidratos de carbono, e a dieta “Paleo” têm crescido a olhos vistos. Esta última trata-se de recuperar alguns dos hábitos alimentares que os nossos ancestrais teriam, ou melhor dizendo, que nós pensamos que tinham de acordo com o registo fóssil disponível. No mesmo espaço temporal foram surgindo também, inicialmente de uma forma muito tímida, alguns sinais de que o glúten, uma proteína presente no trigo, centeio e cevada, poderia estar a prejudicar grandemente a saúde de milhões de pessoas. Claro que estas evidências foram adoptadas para fundamentar a dieta Paleolítica, isenta de cereais e portanto glúten, ou mesmo o modelo “low-carb”. No entanto, tratam-se de questões independentes e que surgiram de uma forma totalmente distinta. A dieta Paleo de uma teoria eloquente e “romântica”, a restrição do glúten do trabalho de uma equipa de investigadores e médicos italianos sediados nos Estados Unidos, liderada pelo Dr. Alessio Fasano e que alargou a nossa visão sobre o espectro de reações a esta proteína tão disseminada na nossa alimentação.

Os cereais estão enraizados na nossa alimentação tradicional e com um peso cultural grande. Mexer com tradições é sempre um trabalho ingrato porque a razão poucas vezes leva a melhor. Os cereais nem sempre fizeram parte da nossa alimentação e só no Neolítico o seu consumo se tornou significativo, há cerca de 10 000 anos atrás, e gradualmente a base da dieta humana. Não porque eram melhores nutricionalmente, mas porque continham mais energia e o seu cultivo permitia ter alimento disponível todo o ano. Estavam ali à mão de semear, literalmente. Na verdade, é bem provável que o espectro micronutricional da alimentação tenha ficado mais pobre neste período devido à grande dependência de um único grupo alimentar. Esta transição fez-se por necessidade e não deve ser vista necessariamente como um progresso. Mas os cereais garantiam mais energia disponível para um orgão muito dispendioso como o cérebro, e já não tínhamos de despender tanto com a recolha dos alimentos e arriscar a vida na caça. Apesar de o aumento do aporte de ácidos gordos essenciais, nomeadamente ómega-3 com o consumo de peixe, ter sido a força motriz para a encefalização, os hidratos de carbono foram o combustível. 
Argumentar em defesa do glúten com “sempre fez parte da nossa dieta e só agora é que se lembraram que fazia mal” não vale, até porque é falso. Na história evolutiva da nossa espécie o glúten e o trigo são relativamente recentes como vimos. O que existiu foi uma seleção parcial de fenótipos com mais tolerância, e na verdade, nos casos de hipersensibilidade não-celíaca (já veremos os diferentes tipos de reacção ao glúten), o efeito não se manifesta com uma menor fitness reprodutora. A selecção de fenótipos sensíveis ao glúten não é grandemente afectada.
Mas antes de fazermos qualquer consideração ou juízo de valor em relação à retirada do glúten da dieta, vamos a alguns factos sobre esta proteína tão polémica:

O QUE É O GLÚTEN?

O glúten é uma proteína complexa, presente no trigo, centeio e cevada, constituída essencialmente por duas fracções: gliadinas e as prolaminas. As primeiras são as principais responsáveis pela reacção inflamatória do nosso sistema imunitário quando existe contacto. Uma característica importante da gliadina é a sua riqueza em sequências repetitivas de dois aminoácidos, a prolina e glutamina/ácido glutâmico. Ora, nós não temos enzimas digestivas capazes de decompor esta proteína eficientemente, e a própria estrutura da prolina (imina) dificulta a acção enzimática. Portanto, NENHUM SER HUMANO NESTE PLANETA CONSEGUE DIGERIR EFICIENTEMENTE O GLÚTEN
Na verdade, a título de rigor, na membrana dos enterócitos existe uma enzima capaz de fazer a digestão, a Dipeptidilpeptidase IV (DPPIV), mas cuja eficiência no processo é limitada.

O glúten confere propriedades elásticas únicas aos alimentos. Aquele pão fofinho ou aquela massa estaladiça não se conseguem sem trigo, o cereal mais rico em glúten. Esta é também uma das razões pela qual ele está tão enraizado na nossa alimentação, não como o cereal integro, mas os seus derivados – pão, massas, bolos. O problema é que estas mesmas propriedades elásticas tipo “cola” preservam-se no intestino, e dai parte dos distúrbios gastrointestinais que alguns sentem ao ingerir trigo. Por exemplo, algumas pessoas com Síndrome do Intestino Irritável sentem melhorias significativas com a retirada do glúten, apenas pela agressão que a proteína provoca às paredes do intestino sem qualquer tipo de reacção imune. Reações como inchaço abdominal ou alternância entre obstipação e diarreia são comuns nestes casos

ONDE ESTÁ PRESENTE O GLÚTEN?

Como vimos, todos os derivados de trigo, centeio e cevada têm glúten na sua constituição. Falo de pão, massas, bolos, bolachas, mas também de outros alimentos que muitos não pensariam – molho de soja, cerveja, ketchup, fiambre, e muitos dos alimentos processados que encontramos num supermercado. O consumo médio de glúten na Europa ronda os 10-20 g por dia, com alguns segmentos populacionais a consumir até 50 g por dia. Um pouco mais nos EUA. Para termos uma ideia, uma fatia de pão pode ter cerca de 5 g. Outros cereais como a espelta, kamut, amaranto, também têm glúten, embora em menor quantidade e com menos gliadina. A aveia também têm uma proteína familiar, mas não tão reactiva. O glúten está por todo o lado!

O QUE FAZ O GLÚTEN AO NOSSO ORGANISMO?

A reacção do nosso sistema imunitário a proteínas estranhas é um mecanismo de defesa essencial à vida e que nos protege diariamente de agressores. Mas a verdade é que essas proteínas estranhas podem também vir de alimentos e não só de patogenos, como é o caso do glúten, que como vimos não é devidamente destruído na digestão. O intestino é um orgão de elevada actividade imune, não fosse uma barreira primária a “ataques” exteriores. Quando essa barreira está comprometida, o contacto com certas proteínas alimentares leva a um estado inflamatório resultante da actividade imunitária, que dependendo da extensão e tempo, pode amplificar-se sistemicamente. Claro que existem proteínas mais reactivas do que outras, e a gliadina é particularmente agressiva.

Quando falamos da inflamação gerada por sensibilidades alimentares estamos claro a falar de um processo sub-clínico, que se manifesta discretamente no organismo e com sintomas generalistas associados a tudo e mais alguma coisa. Desde dores de cabeça a retenção de líquidos. Mas como se diz na gíria popular, “água mole em pedra dura tanto bate até que fura”. Uma inflamação ligeira por muitos anos pode ter um impacto profundo na nossa saúde, principalmente em processos crónicos como são a maioria das doenças “modernas” – diabetes, doença cardiovascular, doenças autoimunes.

No caso da Doença Celíaca estamos a falar de uma patologia com forte componente genético que leva a uma reação imunitária extrema de destruição da mucosa intestinal. Esta destruição leva a distúrbios gastrointestinais severos e risco de carências nutricionais várias por má-abosrção. A prevalência é baixa mas nos últimos anos tem vindo a crescer. Não creio que por um aumento real no número de casos, mas sim por um maior alerta por parte dos médicos no diagnóstico e melhores ferramentas. O tratamento é simplesmente a retirada total do glúten da dieta, e até a contaminação residual pode provocar uma reacção imediata. No entanto, a Doença Celíaca é provavelmente apenas a ponta do iceberg no espectro de reacções ao glúten alimentar, assim como a lesão da parede do intestino.

Conhecendo melhor o glúten, estamos em condições de falar um pouco mais sobre o espectro de reacções associado ao seu consumo. Como vimos, a Doença Celíaca é o expoente máximo da sensibilidade, mas outras condições existem que podemos classificar em autoimunes (Doença Celíaca e Ataxia pelo glúten), alergia ao trigo, e sensibilidade ao glúten não-celíaca. Vamos focar-nos essencialmente nesta última pois é sem dúvida a mais mediática, e certamente a mais prevalente embora até há bem pouco tempo tenha sido desconhecida pela comunidade médica. Como tal, prevalência zero. Não porque o problema não existia, mas apenas porque não havia diagnóstico. E na verdade a falta de um marcador bioquímico ou histológico é um entrave a identificação e classificação desta disfunção.

A sensibilidade ao glúten é como vimos uma reacção do sistema imunitário à ingestão de glúten, mais propriamente à gliadina, que afecta uma proporção de pessoas difícil de estimar. Isto porque os sintomas são muito pouco específicos e só uma dieta de exclusão pode neste momento sugerir a reacção ao glúten. Alguns dos sintomas possíveis e mais comuns são: dor e inchaço abdominal; eczema/dermatite; dores de cabeça/enxaqueca; confusão mental; diarreia ou obstipação; fadiga crónica; depressão; anemia; parestesia (formigueiro nos dedos); dores articulares; retenção de líquidos
Estima-se que a prevalência nos EUA da sensibilidade ao glúten possa andar pelos 6% – 19 200 000 pessoas, um número gordo a que dificilmente podemos chamar “nicho”. O dobro da população Portuguesa, só nos EUA. Não existem estatísticas do meu conhecimento para o nosso país mas não é expectável que difiram substancialmente. Pondo os números em perspectiva, não parece assim tão pouco e insignificante. E na verdade julga-se que este valor subestima a real prevalência de uma disfunção associada a sintomas tão comuns e ainda sem um critério de diagnóstico bioquímico aceite. As IgG anti-gliadina têm sido apontadas como um possível marcador, e recentemente os níveis de zonulina em circulação, embora sem um consenso entre especialistas. 

SE EU DECIDIR RETIRAR O GLÚTEN SEM DIAGNÓSTICO DE UMA SENSIBILIDADE POSSO CRIAR UMA INTOLERÂNCIA QUE NÃO EXISTIA?

Um mito comum é que essa sensibilidade ao glúten é induzida pela sua retirada da alimentação habitual. Ou seja, ela não existia antes de o retiramos, e quando o fazemos e voltamos a introduzir mais tarde, a reacção acontece. Ora, contraponho com outra questão. Temos cerejas durante 1 ou 2 meses do ano. Passo 10 meses sem tocar nelas, e no Verão vou comer umas quantas. Vou ter reação? Não vou. Não é que o problema não existisse nestas pessoas, estava apenas silenciado pelo sistema imunitário a custo de uma inflamação sub-clinica crónica. Quando o eliminámos ele “respirou de alivio” e baixou as armas (imunoglobulinas). Voltamos a introduzir e estávamos totalmente indefesos, como que apanhados de surpresa e a reação será exacerbada. Mas é bom sublinhar que nem todos sentem este efeito, e nem toda a gente parece reagir desta forma à ingestão de glúten.

TODA A GENTE BENEFICIA DE UMA DIETA SEM GLÚTEN?

A generalização desvirtua qualquer recomendação alimentar. Como vimos, a sensibilidade ao glúten e o espectro de patologias associadas não estão presentes em toda a gente. Ou pelo menos não existe evidência disso. Assim sendo, nem todos beneficiam de uma dieta sem glúten, e é um erro utiliza-la como estratégia generalista de redução de peso ou até promoção de saúde. Em alguns casos poderá funcionar por alivio da inflamação sub-clínica, mas não necessariamente em todos. Na verdade, o mercado de alimentos “gluten-free” e a incompreensão do problema levam a que possa funcionar inversamente ao pretendido. Muitas pessoas ficam com a noção errada de que estão liberadas para comer tudo o que for isento de glúten, sem descrição, incluíndo bolos, bolachas, e todos os alimentos com o selo “gluten-free“. Ora, nada poderá estar mais longe da verdade e muitos desses alimentos são puro lixo nutricional.

Mas podemos também pôr a questão ao contrário. Quem beneficia de uma dieta com glúten? Ninguém de um ponto de vista meramente nutricional e fisiológico. Os cereais com glúten não nos dão nada que não consigamos obter de outras fontes nem existem riscos de carências nutricionais quando se opta por remover o glúten da alimentação. No entanto, como frisei inicialmente, a alimentação humana é resultado de uma multiplicidade de factores, entre eles aspectos sociais, culturais, e até hedónicos (prazer). Nem toda a gente tem de tirar o glúten da alimentação. Se tem os sintomas reconhecidos e que falámos à sensibilidade ao glúten, na ausência de diagnóstico ou com um de Síndrome do Intestino Irritável, talvez seja interessante experimentar umas semanas sem glúten e ver os resultados por si. Pode de facto fazer parte desses ~6%. Ou melhor ainda, procurar um profissional para o ajudar no processo, porque, verdade seja dita, é fácil cairmos no exagero e alarmismo infundado. 

A eliminação do glúten não é uma moda, é um sinal do progresso da medicina. Foi é abusivamente utilizada como ferramenta de terrorismo nutricional. Se calhar a minha avó também tinha sensibilidade, a avó dela e a sua. Apenas não associaram ao glúten e viveram assim toda a sua vida. Dores de cabeça? Distúrbios gastrointestinais? Depressão? Isso nem sempre foi doença, muitas vezes até capricho. Mas devemos fugir de alarmismos igualmente fundamentalistas - a dieta sem glúten não é para todos, mas o problema é real para quem dele sofre.

Citando William James, filósofo e médico, “pai” do pragmatismo - “O HOMEM VIVE PARA A CIÊNCIA, ASSIM COMO PARA O PÃO”. E temos um problema quando uma necessidade choca com a outra.


DR. Sérgio Veloso